Les Assistances Médicales à la Procréation (AMP) consistent à reproduire en laboratoire une partie des processus naturels de la fécondation et du développement embryonnaire précoce. Elles sont des solutions palliatives permettant de remédier à certains problèmes d’infertilité. Actuellement, ces techniques ont déjà fait leurs preuves mais elles restent une épreuve tant physique que psychologique pour chaque couple.

> Quelles sont les différentes techniques d’assistance médicale à la procréation ?

Définitions et états des lieux

Doc 1 

Ces techniques ne doivent pas être utilisées en première intention, mais en cas d’échec ou d’impossibilité des traitements médicaux ou chirurgicaux.

Le taux de réussite de grossesses soutenues par une AMP est aux alentours de 25%. En France près de 110.000 enfants sont nés par assistance médicale à la procréation depuis 1981. La pratique de l’AMP est réglementée en France par la loi de bioéthique de 1994 puis par celle de 2004 et 2011.

Elle n’est autorisée en France que pour des couples formés d’un homme et d’une femme, vivants, en âge de procréer et en cas d’indications médicales (pathologies médicalement diagnostiquées).

Les techniques d’AMP sont porteuses de beaucoup d’espoirs mais comportent de fréquents échecs. Ceci peut être très déstabilisant pour les couples qui parlent souvent de « parcours du combattant ».

Les questions éthiques soulevées par ces techniques sont nombreuses (Cf. fiche aspects éthiques de la maîtrise de la procréation).

Les techniques

I- Avec les gamètes des deux conjoints

> Les traitements hormonaux de substitution

Doc 2 – La Stimulation ovarienne

> L’insémination artificielle avec sperme du conjoint (IAC)

Il s’agit d’une technique de Fécondation in-vivo

Doc 3

• L’insémination artificielle intra-utérine avec sperme du conjoint consiste à injecter des spermatozoïdes « préparés » dans la cavité utérine, le jour de l’ovulation.
• La stimulation des ovaires va permettre de maîtriser et d’améliorer l’ovulation.
• Le sperme est préparé au laboratoire (pour reproduire l’action de la glaire cervicale) et les spermatozoïdes « sélectionnés » sont injectés dans l’utérus.
• Cette technique permet de court-circuiter la glaire cervicale (stérilités cervicales) et de rapprocher les spermatozoïdes des ovocytes (anomalies modérées des spermatozoïdes, infertilités inexpliquées)

> La FIVETE : Fécondation in vitro et transfert d’embryons

> La FIV / Fécondation in Vitro

Doc 4

La fécondation extracorporelle ou Fécondation In Vitro (FIV) consiste à reproduire au laboratoire ce qui se passe naturellement dans les trompes : la fécondation et les premières étapes du développement embryonnaire.

La stimulation des ovaires va permettre le développement de plusieurs follicules. La ponction de ces follicules, faite juste avant l’ovulation, permet le recueil de plusieurs ovocytes.

Ces ovocytes prélevés par ponction sont mis en contact dans une boîte de culture avec les spermatozoïdes du conjoint.

Le développement embryonnaire est observé chaque jour. Certains embryons se développeront normalement et d’autres arrêteront leur développement et se fragmenteront. Les embryons dont la division est normale, seront transférés dans l’utérus de la femme 2, 3 ou voire 5 jours plus tard. 1 ou 2 embryons sont transférés. Si d’autres embryons se sont bien développés, ils sont dits « surnuméraires » et sont congelés afin de pouvoir être transférés plus tard (si la femme n’est pas enceinte ou si le couple désire une seconde grossesse)

Cette technique permet de court-circuiter des trompes abîmées ou absentes (infertilités tubaires non réparables chirurgicalement) et de rapprocher les spermatozoïdes des ovocytes (infertilités masculines).

> Injection intracytoplasmique de spermatozoïde

Doc 5

l’injection intracytoplasmique de spermatozoïde

Cette technique est en fait une fécondation in vitro assistée. Le recueil de gamètes se déroule comme pour la FIV mais la fécondation se réalise par injection à l’aide d’une micropipette, d’un spermatozoïde dans le cytoplasme d’un ovule.
Elle s’adresse à des couples dont l’homme ne produit pas de spermatozoïdes en nombre et en qualité suffisants ou lorsqu’aucun embryon n’est obtenu en FIV classique. Il n’y a donc aucune sélection des spermatozoïdes.
Il y aurait un risque de transmission de l’infertilité du père aux garçons conçus par ces techniques.

> La congélation d’embryons

Doc 6

Cuve de stockage d’embryons

Si le nombre d’embryons obtenus est supérieur au nombre d’embryons transférés, les embryons surnuméraires peuvent être congelés et réimplantés ultérieurement
Le couple est consulté chaque année par écrit sur leur volonté concernant le devenir des embryons congelés, plusieurs possibilités s’offrent à eux:
→soit réimplantation ultérieure
→soit accueil des embryons par un autre couple
→soit recherche médicale sur ces embryons et, donc, destruction
→soit destruction
Si le couple ne répond pas à plusieurs courriers recommandés, ces embryons sont détruits au bout de 5 ans

> L’utilisation du don en AMP

Doc 7

II- le don de gamètes

Les techniques de l’insémination artificielle (IAD : insémination avec sperme de donneur) peuvent être réalisées avec des gamètes de donneur. Il est possible également de recourir à des dons d’ovocytes, méthode contraignante nécessitant une stimulation ovarienne et ponction pour les donneuses. En France, le don est anonyme et gratuit.

III- LE DON D’embryons

Les embryons susceptibles d’être donnés à un couple « receveur », sont ceux obtenus par FIV et non utilisés par le couple dont ils sont issus et avec leur consentement .

Lexique

FIV : Fécondation in vitro

FIVETE : Fécondation in vitro avec transfert d’embryons

ICSI : Injection d’un spermatozoïde dans le cytoplasme d’un ovule

Insémination artificielle : technique d’AMP où l’on place directement les spermatozoïdes dans la cavité utérine

IAC : Insémination artificielle avec sperme du conjoint

IAD : Insémination artificielle avec sperme de donneur

Pistes d’exploitation

1. Repérer dans le Doc 2 les hormones injectées. Quelle est leur action? Justifiez la chronologie des étapes de la stimulation ovarienne.
2. A quels troubles de la fécondité répondent les différentes techniques d’AMP présentées ? Peut-on réellement parler de traitement de la stérilité ? (Docs 1 à 6)
3. Quel intérêt, mais aussi quels dangers présente l’ICSI? (Doc 5)
4. Quelles difficultés de filiation engendrent la fécondation avec don de gamètes ou d’embryons? (Doc 7)
5. En Allemagne, la congélation d’embryons n’est pas autorisée ; qu’a voulu éviter le législateur allemand? (Doc 6)

Bilan

L’AMP est l’ensemble des techniques qui tentent de pallier les problèmes d’infertilité.

Malgré les progrès accomplis de nombreuses difficultés ne sont pas résolues (l’efficacité est de l’ordre de 25%).

Les risques accrus de malformations chez les enfants issus d’une technique d’AMP restent à évaluer.

Par ailleurs l’ensemble de ces techniques soulève de nombreuses interrogations éthiques.

Qu’ils s’agissent des contraceptifs, des contragestifs ou des techniques d’aide médicale à la procréation, les méthodes de maîtrise de la procréation s’inscrivent dans un cadre légal, scientifique et éthique.

Quelles en sont les limites ?

La loi Neuwirth de 1967 : Autorise la contraception orale.

La loi Veil de 1975 : Autorise l’IVG jusqu’à 10 semaines de grossesse et l’IMG jusqu’au terme de la grossesse.

1988 : Autorisation de mise sur le marché du RU486 ou IVG médicamenteuse

La loi de 2001 : Autorise l’IVG jusqu’à 12 semaines de grossesse et donne la possibilité aux mineures d’y avoir recours sans autorisation parentale.

Le médecin propose un entretien psychosocial et demande un délai de réflexion de 7 jours à toute femme demandant une IVG, il l’informe aussi des conséquences de l’IVG.

Les lois de bioéthique (2004) : organisent l’AMP pour un homme et une femme vivants, en couple depuis au moins 2 ans et en âge de procréer.

Doc 2 – Qu’est-ce que la bioéthique ?

Bioéthique vient de « bio », qui veut dire « vivant », et d’« éthique », qui signifie « ce qui est bon et utile pour l’homme ». La bioéthique s’intéresse aux activités médicales et de recherche qui utilisent des éléments du corps humain.

Par exemple :

– la greffe d’organes, de tissus (cornées, peau…), de moelle osseuse ;

– l’assistance médicale à la procréation, qui fait appel aux dons d’ovules et de sperme ;

– les recherches ayant comme objet l’embryon et les cellules embryonnaires ;

– le dépistage de maladies génétiques.

Doc 3 – 2011, la révision des lois de bioéthique

Après une consultation nationale au cours des Etats généraux de bioéthique, en 2009, l’Assemblée a voté la révision des lois de bioéthique en 2011. Ce qui a changé :

* L’AMP reste à usage strictement médical mais est désormais ouverte aux couples pacsés. Il n’y a plus de temps minimal de vie commune.

* Pas de changement en ce qui concerne l’anonymat des dons de gamètes.

* Par contre, des évolutions pour les ovocytes sont à noter puisque leur vitrification (congélation très rapide) est maintenant autorisée, et une femme peut faire don de ses ovocytes, même si elle n’a jamais été elle-même mère auparavant.

*La recherche sur l’embryon et les cellules souches embryonnaires reste toujours interdite, sauf dérogation. Les possibilités de recherche ont été étendues par la loi en ne limitant plus les recherches à la réalisation de progrès «thérapeutiques » majeurs maisen l’étendant à tout progrès « médicaux ».

*Quant aux banques privées de cellules souches provenant du sang de cordon ou de placenta, elles restent interdites. Seules sont autorisées les banques publiques, pour un usage thérapeutique de ces cellules sur autrui.

Doc 4 – Le comité Consultatif National d’Ethique

« Le Comité Consultatif National d’Ethique pour les sciences de la vie et de la santé a pour mission de donner des avis sur les problèmes éthiques et les questions de société soulevés par les progrès de la connaissance dans les domaines de la biologie, de la médecine et de la santé. »
Loi du 6 août 2004

« À l’heure où l’intrusion croissante de la technique dans la pratique médicale crée un risque de déshumanisation et fait naître de nouvelles pratiques d’exclusion, à l’heure où les progrès spectaculaires des sciences de la vie et les nouvelles tentations prométhéennes qu’ils engendrent, imposent plus que jamais de rappeler la primauté de la personne humaine, l’expression d’une parole de sagesse est indispensable. Sans prétendre à aucun monopole, le Comité National d’Ethiquepeut y contribuer. »
Philippe Rouvillois, membre du CCNE

« Il n’y a de vraie réflexion éthique que celle qui prend en compte toutes les dimensions de la personne. »
Chantal Lebatard, membre du CCNE

Doc 5 – Les questions qui se posent

Si les progrès scientifiques ouvrent de nombreuses possibilités d’intervention dans les processus de la vie, ils posent aussi de nombreuses questions à la conscience de chacun. Il est nécessaire de se former et de réfléchir pour y apporter une réponse fondée :

– Des questions relatives à la transmission de la vie. Quel est le sens, la signification, de l’acte sexuel? Quelle est sa finalité ? Quelle est la place de l’enfant dans cet acte ? Qu’est ce qui est en jeu dans une IVG ?

– Des questions relatives au statut de l’embryon. Quand la vie commence-t-elle ? Qu’est-ce qu’un embryon? Quel respect lui doit-on ? Peut-on l’utiliser comme un matériel de recherche ? Mais aussi : Que faire des « embryons surnuméraires » ? Peut-on les congeler, les stocker ? Jusqu’à quand ? Que penser de la réduction embryonnaire ?

-Des questions relatives à la paternité et à la maternité. Avoir ou accueillir un enfant? A quel prix ? Existe-t-il un « droit à l’enfant » ? Quel est le statut du donneur de gamètes ? Jusqu’à quel âge être parent ? Et les mères porteuses ?

-Des questions relatives à la filiation. Quelle est mon origine ? Comment puis-je penser mon histoire de vie en étant issu d’un donneur inconnu ?

Doc 6 – Souffrance identitaire liée aux dons de gamètes : le témoignage de Fannu née en 81

« Notre naïveté lorsque l’on est enfant nous fait croire n’importe quoi…
Ma mère me disait toujours « on a eut du mal à faire des enfants et puis un jour, on a réussi, on a trouvé le mode d’emploi ». Le mode d’emploi en fait, c’était l’IAD.
J’ai toujours eu des doutes concernant ma conception et à 17 ans j’ai eu la réponse en tombant sur des documents qui parlaient de paillettes de spermatozoïdes…
Cela ne m’a pas étonné mais a soulevé en moi un certain nombre de questions. A cette époque je commençais à constituer mon arbre généalogique, du coup j’ai vite arrêté car je ne voyais pas l’intérêt de n’en connaître que la moitié.
Je ne veux pas retrouver un « père », puisque j’en ai déjà un que je ne changerais pour rien au monde, mais je voudrais pouvoir me reconnaître dans le visage ou le caractère de mon donneur.
J’ai l’impression d’être à moitié « vide », il manque une partie de mon passé, de mon histoire et j’en souffre. Aujourd’hui j’ai un petit garçon d’un an et je souhaite que plus tard il puisse remplir en entier son arbre généalogique.

Lexique

Réduction embryonnaire : avortement sélectif d’un ou plusieurs embryons en cas de grossesse multiple.

Bilan

Les méthodes de maîtrise de la procréation s’inscrivent dans un cadre légal.

Cet encadrement législatif s’impose à tous et fixe une limite aux possibilités de la science.

La dimension éthique, elle, renvoie à la conscience de chaque individu.

Il est important de se former pour poser des choix fondés et éclairés.

Exploitation

1. Quelles sont les principales lois organisant la maîtrise de la procréation? (Doc 1)
2. Quel est le rôle du Comité Consultatif National d’Ethique ?
3. Pour l’un des sujets discutés (Docs 2, 4, 5 et 6)rédigez un argumentaire présentant les différentes positions pour et contre et si vous le pouvez donner votre avis personnel.